Fördröjd diagnos och behandling (NSV CL 2020-30)
Chefläkare Erik Fransson vid Lasarettet i Motala har gjort en anmälan enligt Lex Maria.
Diarienummer: NSV CL 2020-30
Patient med känd lymfomsjukdom känd sedan 2008 med recidiv 2012 som söker akutmottagningen 2019-09-04 på grund av smärtor i buken, kräkningar och illamående. Undersöks av kirurgspecialist som beställer en skiktröntgen av buken och ger behandling för kliniskt misstänkt gallstensanfall. Behandlingen lindrar symtomen och röntgenutlåtandet ger stöd för att det föreligger gallvägssjukdom då gallblåseväggen är förtjockad om har omkringliggande svullnad. Patienten återgår till hemmet med råd kring gallvägssjukdom. I röntgensvaret omtalas förstorade lymfkörtlar som är nytillkomna och i sammanfattningen beskrivs dessa som ett recidiv av patientens lymfomsjukdom något som behandlande läkare inte noterar. Röntgensvaret signeras enligt rutin av läkare två som utgår ifrån att adekvata åtgärder är vidtagna eftersom det så tydligt framgår av röntgensvaret. Patienten söker sedan sin vårdcentral 2020-02-18 på grund av svullna ben där det uppdagas att det på röntgen beskrivna lymfomrecidivet inte åtgärdats med remiss till hematolog. Det har således blivit en fördröjning av behandling som sattes in efter vidare utredning under våren 2020.
Internutredning har genomförts.
För mer information kontakta: Chefläkare Erik Fransson 010-103 00 00
Beslut
Inspektionen för vård och omsorg (IVO) avslutar ärendet och kommer
inte att vidta några ytterligare åtgärder.
Skälen för beslutet
IVO bedömer att vårdgivaren, efter begärd komplettering, har fullgjort
sin skyldighet att utreda och anmäla händelser som har medfört eller
hade kunnat medföra en allvarlig vårdskada.
Enligt IVO framstår vårdgivarens slutsatser som rimliga och adekvata.
Vårdgivaren har vidtagit och planerar att vidta åtgärder för att hindra att
något liknande inträffar igen.
Publicerad