region-ostergotland

Fördröjd diagnos (CCL 2020-37)

Chefläkare AnnSofie Sommer vid Universitetssjukhuset i Linköping har gjort en anmälan enligt Lex Maria.

Diarienummer: CCL 2020-37

Händelsen rör ett barn där modern i slutet av graviditeten drabbats av begynnande havandeskapsförgiftning. Förlossningen avlöper väl och barnet mår bra. Eftervård sker på BB-avdelning. Riskbedömning genomförs som visar att barnet har en högre risknivå, extra kontroller genomförs där kontroll av blodsocker ingår. Då blodsockervärdet är för lågt ges barnet extra mat, förutom tät amning. Efter drygt ett dygn avslutas tillmatningen, barnet upplevs vid kontroll vara lätt irritabel. Information ges till barnläkare att blodsocker är normalt. Täta kontroller sker där stöd ges för att amma barnet som blir allt tröttare. Kontroll av blodsocker fördröjs trots att oro för barnet påtalats. När kontroll av blodsocker senare görs visar detta ett mycket lågt värde och barnet behöver vårdas på intensivvårdsavdelning för barn under drygt en vecka.

Intern utredning är genomförd.

För mer information kontakta: Chefläkare AnnSofie Sommer 010-103 73 46

Beslut

Inspektionen för vård och omsorg (IVO) avslutar ärendet och kommer
inte att vidta några ytterligare åtgärder.

Skälen för beslutet

IVO bedömer att vårdgivaren har fullgjort sin skyldighet att utreda och
anmäla händelser som har medfört eller hade kunnat medföra en
allvarlig vårdskada.
Enligt IVO framstår vårdgivarens slutsatser som rimliga och adekvata.
Vårdgivaren har vidtagit åtgärder för att hindra att något liknande
inträffar igen.

Region Östegötlands logotyp

Region Östergötland

581 91 Linköping

Organisationsnummer:
23 21 00-0040

Telefon: 010-103 00 00 (växel)

Sociala medier