Försenad diagnos (NSÖ CL 2020-66)
Chefläkare Kerstin Jonsson har gjort en Lex Maria anmälan på grund av försenad diagnos av syrebrist under förlossning och fördröjd transport av sjukt nyfött barn.
Diarienummer: NSÖ CL 2020-66
Anmälan rör en förlossning som igångsätts i graviditetsvecka 42+0 enligt rutin. Patienten hade tidigare genomgått kejsarsnitt. Fosterljudsövervakningen vid inkomst bedömdes avvikande men blev därefter normal under 7 timmar. Därefter blir fosterljuden påverkade, åtgärder vidtas och efter 45 minuter tas beslut om kejsarsnitt.
När barnet föds en halvtimme senare är det svårt medtaget och tas om hand av barn- och narkosläkare. Man befarar omfattande skada på grund av syrebrist och beslutar i samråd med Universitetssjukhuset att barnet ska transporteras för att få kylbehandling vilket barnet får vid 7 timmars ålder.
Intern utredning och händelseanalys är utförd. Handlingsplan för att förhindra återupprepning är påbörjad
För mer information kontakta: Chefläkare Kerstin Jonsson
Beslut
Beslut IVO 2021-04-21, dnr 3.1.1-30450/2020
Inspektionen för vård och omsorg (IVO) avslutar ärendet och kommer inte att vidta några ytterligare åtgärder.
Skälen för beslutet
IVO bedömer att vårdgivaren, efter begärd komplettering, har fullgjort sin skyldighet att utreda och anmäla händelser som har medfört eller hade kunnat medföra en allvarlig vårdskada. Enligt IVO framstår vårdgivarens slutsatser som rimliga och adekvata. Vårdgivaren har vidtagit och planerar att vidta åtgärder för att hindra att något liknande inträffar igen.
Publicerad