Utebliven omvärdering av diagnos (NSÖ CL 2020-107)
Chefläkare Kerstin Jonsson har anmält utebliven omvärdering av diagnos demens vid Alzheimers sjukdom under flertalet år enligt Lex Maria.
Diarienummer: NSÖ CL 2020-107
Anmälan rör en patient som utreddes våren 2006 på grund av svårigheter med minne och misstanke om demenssjukdom. Patienten fick diagnosen lindrig kognitiv nedsättning och misstänkt depression. Vid uppföljning 2008 ändrades diagnosen till demens vid Alzheimers sjukdom med tidig debut. Patienten sattes in på demensmedicinering. En kompletterande utredning gjordes 2009, denna stödde den nya diagnosen.
Patienten har följts regelbundet på minnesmottagningen cirka en gång per år med tester och intervju av anhöriga och patient. Testresultaten har varierat något genom åren, snarast med tendens till förbättring. Patienten har behållit väsentligen oförändrad funktionsnivå under tiden han följts på Minnesmottagningen, detta har inte medfört ifrågasättande av diagnosen.
Ny omfattande utredning har gjorts våren 2020.Dessa resultat bedöms kunna utesluta att patienten har haft en Alzheimers sjukdom sedan 2008 varför diagnosen avskrivits.
Intern utredning och åtgärder för att förhindra upprepning är vidtagna.
För mer information kontakta: Chefläkare Kerstin Jonsson
Beslut
IVO beslut 2020-08-07, dnr 3.1.1-31055/2020
Inspektionen för vård och omsorg (IVO) avslutar ärendet och kommer inte att vidta några ytterligare åtgärder.
Skälen för beslutet
IVO bedömer att vårdgivaren har fullgjort sin skyldighet att utreda och anmäla händelser som har medfört eller hade kunnat medföra en allvarlig vårdskada. Enligt IVO framstår vårdgivarens slutsatser som rimliga och adekvata. Vårdgivaren har vidtagit och planerar att vidta åtgärder för att hindra att något liknande inträffar igen.
Publicerad