Förbisedd blödningsrisk (CCL 2020-152)
Chefläkare Rose-Marie Pettersson vid Universitetssjukhuset i Linköping har gjort en anmälan enligt Lex Maria.
Diarienummer: CCL 2020-152
Äldre patient med multisjuklighet med bland annat blödarsjuka, som inkom akut efter att ha ramlat hemma. Det konstateras en överfylld urinblåsa och kateter behövde sättas men vid personalbyte missar man att patienten är blödarsjuk och kateteringreppet blev komplicerat. Det gick inte att få in någon kateter via urinröret, och urinkateter behövde sättas genom bukväggen. Blödningar uppstår i efterhand framför allt i urinblåsan och allmäntillståndet försämrades. Patienten behövde blodtransfusioner och behandling med koagulationsfaktorer, och vårdtiden blev förlängd. Patienten har återhämtat sig.
Intern utredning är genomförd.
För mer information kontakta: Chefläkare Rose-Marie Pettersson 010-103 00 00
Beslut
Inspektionen för vård och omsorg (IVO) avslutar ärendet och kommer
inte att vidta några ytterligare åtgärder.
Skälen för beslutet
IVO bedömer att vårdgivaren har fullgjort sin skyldighet att utreda och
anmäla händelser som har medfört eller hade kunnat medföra en
allvarlig vårdskada.
Enligt IVO framstår vårdgivarens slutsatser som rimliga och adekvata.
Vårdgivaren har vidtagit och planerar att vidta åtgärder för att hindra att
något liknande inträffar igen.
Publicerad