Utebliven behandling med blodförtunnande läkemedel (NSV CL 2020-68)
Chefläkare Erik Fransson vid Lasarettet i Motala har gjort en anmälan enligt Lex Maria.
Diarienummer: NSV-CL 2020-68
Patient i 80 årsåldern som faller i hemmet och omhändertas på akutmottagningen där utredning visar en fraktur i anslutning till knäleden. Efter kontakt med ortoped beslutas om behandling med helbensgips och kontroll av läkningen efter en vecka. Patienten insjuknar efter 4 dagar med andningsbesvär där utredning visar blodpropp i lungorna. Blodproppen har bildats i det gipsade benet och sedan förts till lungorna, ett tillstånd som är allvarligt. Det visar sig att patienten haft blodpropp i lungorna tidigare, något som inte noterades då benet gipsades. Något ställningstagande till blodförtunnande behandling för att undvika blodproppsbildning gjordes heller inte innan gipsningen vilket kunde ha förhindrat det som nu inträffade. Patienten fick sedermera behandling för sin blodpropp och frakturen åtgärdades med en operation
En intern utredning har genomförts.
För mer information kontakta: Chefläkare Erik Fransson 010-103 00 00
Beslut
Inspektionen för vård och omsorg (IVO) avslutar ärendet och kommer inte att vidta några ytterligare åtgärder.
Skälen för beslutet
IVO bedömer att vårdgivaren efter begärd komplettering har fullgjort sin skyldighet att utreda och anmäla händelser som har medfört eller hade kunnat medföra en allvarlig vårdskada.
Enligt IVO framstår vårdgivarens slutsatser som rimliga och adekvata. Vårdgivaren har vidtagit och planerar att vidta åtgärder för att hindra att något liknande inträffar igen.
Publicerad