Felaktig läkemedelsordination (NSV CL 2020-77)
Chefläkare Erik Fransson vid Lasarettet i Motala har gjort en anmälan enligt lex Maria.
Diarienummer: NSV CL 2020-77
Patient i 80-årsåldern som får sina läkemedel i dospåsar via Apotekets Apodossystem. Ett läkemedel ordinerat av annan enhet än vårdcentralen är licenspreparat och kan därför inte dispenseras i dospåsarna vilket är önskvärt. Då det finns ett synonympreparat som är möjligt att få i dospåsar byter ansvarig distriktsläkare till detta preparat. Då styrkan på det nya preparatet är högre blir den totala dosen något högre vilket behandlande läkare bedömer ska kunna fungera utan bieffekter för patienten. Vid bytet utgår behandlande läkare från det befintliga receptet på licenspreparatet men glömmer att minska antal tabletter per doseringstillfälle vilket innebär att den givna dosen sammanlagt blir betydligt högre än det var tänkt. Patienten blir kraftigt påverkad och förs till akutmottagningen där den för höga dosen upptäcks och rättas till varvid patienten successivt förbättras.
En intern utredning har genomförts.
För mer information kontakta: Chefläkare Erik Fransson 010-103 00 00
Beslut
Beslut IVO 2021-03-04, dnr IVO 3.1.1-61224/2020
Inspektionen för vård och omsorg (IVO) avslutar ärendet och kommer inte att vidta några ytterligare åtgärder.
Skälen för beslutet
IVO bedömer att vårdgivaren, efter begärd komplettering, har fullgjort sin skyldighet att utreda och anmäla händelser som har medfört eller hade kunnat medföra en allvarlig vårdskada.
Enligt IVO framstår vårdgivarens slutsatser som rimliga och adekvata. Vårdgivaren har vidtagit och planerar att vidta åtgärder för att hindra att något liknande inträffar igen.
Publicerad