Risk för allvarlig vårdskada på grund av hantering av läkemedel (RÖ 2022/14357)
Chefläkare Erik Stenkvist vid Vrinnevisjukhuset i Norrköping har gjort en anmälan enligt lex Maria.
Diarienummer: RÖ 2022/14357
Patient med kroniskt obstruktiv lungsjukdom (KOL) och hypertoni, vårdas efter att elektivt opererat bort större delen av tjocktarmen på grund av tumör. Komplicerat efterförlopp med behov av reoperation gånger flera på grund av roterad tarm med ischemi. Behov av totalnutrition via dropp i eftervården. Den 7/12 ges TPN (näringsdropp) med för hög hastighet vilket genererar illamående och andningsbesvär samt påverkar bland annat blodsockret. Patienten tas till intensivvård för övervakning och hämtar sig där efter ett par timmar.
Internutredning och handlingsplan har upprättats.
För mer information kontakta: Erik Stenkvist, 010-103 00 00
Beslut
2023-06-16: Inspektionen för vård och omsorg (IVO) har fattat beslut i anmälan enligt lex Maria, diarienummer: 3.1.1-22050/2023.
Inspektionen för vård och omsorg (IVO) avslutar ärendet och kommer inte att vidta några ytterligare åtgärder.
Skälen för beslutet
Av 3 kap. 5 § patientsäkerhetslagen (2010:659) framgår att en anmälan ska göras snarast efter det att händelsen inträffat. I det här fallet anser IVO att vårdgivaren inte uppfyllt detta krav.
I övrigt framstår vårdgivarens slutsatser som rimliga och adekvata. Vårdgivaren har vidtagit och planerar att vidta åtgärder för att hindra att något liknande inträffar igen.
Publicerad