Fördröjd diagnos (RÖ 2023/1969)
Chefläkare Erik Stenkvist vid Vrinnevisjukhuset i Norrköping har gjort en anmälan enligt lex Maria.
Diarienummer: RÖ 2023/1969
Patient som överflyttas till närvårdsavdelning efter att vårdats för en akut stroke, konservativt under cirka ett dygn. I botten även förmaksflimmer, diabetes samt tidigare hjärninfarkter. Under vårdtiden utvecklar patienten dels ett trycksår av allvarligare grad, dels ett hyperosmolärt syndrom samt njursvikt och en lunginflammation. Vid utredning av händelsen framkommer brister i dokumentation samt kommunikation i teamarbetet kring patienten som sannolikt bidragit till de allvarliga komplikationerna, vilka orsakat patienten lidande samt förlängd vårdtid.
Internutredning samt handlingsplan har upprättats.
För mer information kontakta: Erik Stenkvist, 010-103 00 00
Beslut
2023-09-26: Inspektionen för vård och omsorg (IVO) har fattat beslut i anmälan enligt lex Maria, diarienr: 3.1.1-34224/2023
Inspektionen för vård och omsorg (IVO) avslutar ärendet och kommer inte att vidta några ytterligare åtgärder.
Skälen för beslutet
IVO bedömer --- att vårdgivaren har fullgjort sin skyldighet att utreda och anmäla händelser som har medfört eller hade kunnat medföra en allvarlig vårdskada.
Enligt IVO framstår vårdgivarens slutsatser som rimliga och adekvata. Vårdgivaren har vidtagit och planerar att vidta åtgärder för att hindra att något liknande inträffar igen.
Publicerad