region-ostergotland

Fördröjd diagnos och behandling (RÖ 2024/3868)

Chefläkare Erik Fransson vid lasarettet i Motala har gjort en anmälan enligt lex Maria.

Diarienummer: RÖ 2024/3868

Medelålders patient som kontaktar sin vårdcentral på grund av smärta i bäckenregionen ned mot svanskotan. Då det även finns symtom från ändtarmen i form av trängningar till avföring samt blod så undersöks patienten av läkare som konstaterar en ytlig sprickbildning i ändtarmsöppningen. Det går inte att genomföra ytterligare undersökning av ändtarmen på grund av svår smärta samt kramper. Behandling ges och sprickbildningen läker men det kvarstår smärtproblematik och en ny läkarbedömning görs där man planerar att göra en undersökning av ändtarmen, rectoscopi men vid ett senare tillfälle eftersom tarmen då behöver vara rengjord. I väntan på detta besök tilltar patientens smärtproblematik och ett besök görs på akutmottagningen där man bedömer att besvären kommer från en inre hemorrojd med blodproppsbildning. Remiss går till vårdcentralen för att kunna genomföra redan planerad rectoscopi och behandling sätts in mot hemorrojden.

På vårdcentralen görs rectoscopin som visar ett område som är lättblödande där den misstänkta hemorrojden fanns. Planeras nu för kontroll efter en månad och remiss skrivs till specialist för smärtproblematiken i bäckenområdet som ökat.

Då smärtproblematiken förvärras kontaktar patienten åter vårdcentralen och undersöks av läkare som gör bedömningen att ändtarmen bör undersökas av kirurg, eventuellt under narkos. Vid besöket hos kirurgspecialisten konstateras att det föreligger en elakartad tumör i ändtarmen. Det har nu gått cirka 4 månader sedan första läkarbesöket på vårdcentralen. Tumören har orsakat smärttillståndet och det finns tecken till spridning och patienten måste nu erhålla onkologisk behandling.

Diagnos och behandling har således fördröjts. Internutredning är genomförd.

För mer information kontakta: Chefläkare Erik Fransson, 010-103 00 00

Beslut

Datum 2024-09-26: Inspektionen för vård och omsorg (IVO) har fattat beslut i anmälan enligt lex Maria, diarienr: 3.1.1-17064/2024

Inspektionen för vård och omsorg (IVO) avslutar ärendet och kommer inte att vidta några ytterligare åtgärder.

Skälen för beslutet

IVO bedömer att vårdgivaren, efter begärd komplettering, har fullgjort sin skyldighet att utreda och anmäla händelser som har medfört eller hade kunnat medföra en allvarlig vårdskada.

Enligt IVO framstår vårdgivarens slutsatser som rimliga och adekvata. Vårdgivaren har vidtagit åtgärder och planerar att vidta åtgärder för att hindra att något liknande inträffar igen.

Region Östegötlands logotyp

Region Östergötland

581 91 Linköping

Organisationsnummer:
23 21 00-0040

Telefon: 010-103 00 00 (växel)

Sociala medier